PA媒体

　　前卫生大臣杰里米·亨特向露西·莱特比的受害者家属道歉。

　　亨特在利物浦市政厅举行的瑟尔沃尔调查会上一开始就表示，莱比的罪行是“在（他）监督下”犯下的。

　　调查正在调查35岁的Letby是如何在2015年至2016年期间在切斯特伯爵夫人医院工作期间杀死7名婴儿并试图杀死另外7名婴儿的。

　　亨特先生为“任何没有发生的事情道歉，这些事情本有可能阻止如此骇人听闻的罪行”。

　　柴郡警察

　　他说：“虽然你不必对NHS每个病房发生的每件事负责，但（作为卫生部长）你确实对NHS负有最终责任。”

　　他说，没有从之前的调查中吸取教训，或者没有适当的制度来防止“这一骇人听闻的悲剧”。

　　他补充说，他承担“最终责任”。

　　他说：“我认为，有一件事可能意味着，在切斯特伯爵夫人酒店发生的事情被发现得更早，并且这些点被联系起来，那就是医学检查人员。”

　　在英格兰和威尔士的国家医疗服务体系中引入医学检查员——对死亡原因进行独立审查，解决死者家属的任何担忧，与验尸官合作，审查医疗记录——是之前的医疗调查建议的。

　　瑟尔沃尔的调查得知，该系统最初是在2004年对连环杀手哈罗德·希普曼的犯罪调查中提出的，然后由罗伯特·弗朗西斯爵士在2013年对斯塔福德郡中部NHS基金会信托基金数百名患者被忽视的报告中进一步推荐。

　　亨特表示，直到2023年，当他担任财政大臣时，为体检人员提供资金的问题再次摆在他的办公桌上，他才“推动了这个问题的解决”。

　　自去年9月以来，在英格兰和威尔士的任何医疗机构中，所有未经验尸官调查的死亡事件都由NHS的医疗检查员进行审查。

　　他建议医学检查员应该接受培训，以便在医疗保健专业人员的工作中发现恶意伤害的迹象或模式，并且让希普曼和莱特比这样的“恶意行为者”在他们的脑海中留下痕迹，可能会产生“巨大的不同”。

　　调查得知，英格兰和威尔士从2019年开始非法定地推出体检官。

　　亨特先生说：“我认为法医制度，如果运作良好，对医疗保健系统来说是非常重要的，因为我认为这不仅对从错误中吸取教训很重要，对失去亲人的家庭来说，有一个独立的人可以和他们交谈并提出担忧也很重要。”

　　“亲戚的反馈对他们来说是一个非常重要的线索，可以让他们知道哪里出了问题。”

　　亨特还谈到了医生短缺的问题。

　　“从历史上看，我们从来没有受过足够的训练，”他说。

　　“2016年，我将培训名额增加了25%，担任财政大臣后又增加了一倍。

　　“医生正在增加，但问题是这需要7年时间——2016年增加的第一批新医生直到去年才出现。”

　　调查仍在继续。

　　收听BBC默西塞德郡电台的声音，并在Facebook、X和Instagram上关注BBC默西塞德郡。您也可以将故事创意发送到northwest.newsonline@bbc.co.uk或通过Whatsapp发送到0808 100 2230。