作者：Tara Shaskey， Open Justice多媒体记者

　　

　　Trevor Flood和他的妻子Kylie Flood在接受癌症治疗时服用了过量的吗啡，造成了严重的脑损伤。

　　一名癌症患者在住院期间服用了过量的吗啡，造成了不可逆转的脑损伤，自那次改变生活的事件以来，他的身体一直在下降。

　　“他什么也做不了。他不能打开电视，换频道，或者用电话，”凯莉·弗勒德谈到她丈夫特雷弗·弗勒德的现状时说。

　　“他非常依赖看护人、我和我们的女儿。”

　　在2019年奥克兰市医院意外服药过量之前，来自达加维尔的特雷弗是一名活跃的建筑商，他喜欢钓鱼、骑摩托车和社交。

　　“现在他整天什么也不做。只是坐在那里看电视，”凯莉本周告诉NZME。

　　“这几乎就像痴呆症。他会忘记事情，他会一天问100次同样的问题。”

　　现年61岁的特雷弗已经战胜了他一直在与之抗争的喉癌，但自从脑损伤后的过去五年里，他的认知健康状况一直在恶化。

　　凯莉说，情况可能会发展到他需要搬到养老院的地步。

　　“我为特雷弗感到难过……我为我们的女儿感到难过，她错过了和父亲在一起的这些年。”

　　在人权审查法庭（HRRT）确认新西兰卫生部侵犯了特雷弗作为病人的权利后，凯莉接受了NZME的采访。

　　卫生和残疾专员（HDC）发现奥克兰地区卫生委员会（ADHB）的系统故障导致了吗啡过量和对特雷弗缺乏充分的监测，之后，诉讼主任将此事提交给了HRRT。

　　HDC还批评了一名参与照顾他的护士。

　　奥克兰托卡图迈医院告诉新西兰媒体，它承认并接受了HRRT的决定，并对特雷弗在护理方面的“缺点”表示“深感抱歉”。

　　虽然HRRT最近的决定并没有给这个家庭带来任何改变，但凯莉说，这让他们有了一个了结。

　　“这让他们对自己的所作所为更加负责，但对我们来说，这并没有什么不同。我想这只是一个新篇章的结束。

　　“（投诉流程）已经全部结束，现在的问题是继续处理所有事情。”

　　人权理事会有权宣布卫生服务提供者违反了《卫生和残疾服务消费者权利法典》（《法典》），在特雷弗的案件中，人权理事会就是这样做的。

　　在某些情况下，法院还可以命令保健提供者停止从事作为索赔一部分的行为，并作出与赔偿有关的命令。

　　获得行政协调会的洪家没有得到人权委员会的赔偿，他们也没有寻求赔偿。

　　“当我第一次向HDC投诉时，不是因为钱的原因，而是为了对特雷弗的遭遇负责。”

　　凯莉说这件事发生后她很生气，但现在已经过去了。

　　“这是我们现在的生活，我们不能活在过去，”她说。

　　“我们必须继续关注未来，继续前进。”

　　

　　特雷弗·弗拉德于2019年住进了奥克兰市医院。

　　特雷弗在接受喉癌放射治疗后，于2019年2月住进了奥克兰市医院的肿瘤病房，接受疼痛和脱水治疗。

　　医生最初给他开了口服吗啡以减轻疼痛，但由于他的症状，他无法耐受口服药物。

　　取而代之的是通过注射器驱动器给他注射吗啡，这是一种可以持续给药的泵。

　　注射吗啡需要持续监测病人的生命体征，包括每四小时检查一次，以避免过量注射。

　　两天后，医院人手不足，一名资源护士被叫来上夜班。资源护士是指在人手不足的病房负责不同病房的护士。

　　她告诉HDC，她在午夜检查了特雷弗，发现他睡着了，呼吸正常，但没有测量他的生命体征。

　　护士在凌晨2点再次检查了他，记录了他的生命体征，然后每小时检查一次，但没有测量他的生命体征。

　　她告诉HDC，当她在午夜看到特雷弗时，她检查了泵，它还在工作，但由于忙于其他病人，没有做完整的检查。然后，她在凌晨1点半和6点检查了一下，并记录了这一点。

　　早上6点55分，护士注意到他在大声打鼾。她很担心，离开了房间，去和白班核对，并通知了主管护士，主管护士打了一个红色警报，拦住了注射器司机。

　　特雷弗血氧含量低，没有反应。他被转移到重症监护病房（ICU），在那里接受阿片类药物麻醉治疗。

　　医生给他开了另一种药物来逆转吗啡的作用，包括抑制呼吸。

　　特雷弗一周后出院了，但凯莉注意到他开始表现出混乱、协调性下降和言语改变的迹象。

　　后来发现，过量的吗啡给他造成了不可逆转的脑损伤，包括静止时的震颤、肌肉僵硬和四肢无力。

　　

　　凯莉和特雷弗·弗拉德，摄于2019年。

　　几个月后，凯莉向HDC投诉。

　　去年2月，HDC副医生Vanessa Caldwell发现ADHB和资源护士违反了HDC规范，未能为Trevor提供足够的照顾。

　　考德威尔发现护士在夜间没有完成所有必要的生命检查，导致他吗啡过量。

　　她说，护士也离开特雷弗去寻求帮助，而不是留在他身边，立即评估他的意识、呼吸和循环，并发出警报。

　　在调查结果中，健康专家表示，由于缺乏明确的政策和指导方针，以及人力资源紧张，每9名患者中有一名护士，因此ADHB存在系统性问题。

　　除了几条建议外，考德威尔还告诉护士和特瓦图奥拉正式向特雷弗和他的家人道歉。

　　奥克兰Toka Tumai的代理集团运营总监玛格丽特·多钦告诉NZME，新西兰卫生部已经正式向特雷弗道歉。

　　她说：“我们仍然认识到，我们的照顾对他和他的家庭产生了深刻而持久的影响。”

　　“在2023年，我们接受了卫生和残疾事务副专员关于违反HDC准则的调查结果和相关建议，所有这些都已采取行动。”

　　多钦说，还做出了其他几项改变，包括改善对护士的支持，如何向接受放疗的非姑息性患者提供阿片类药物，以及培训和指导。

　　“我们想让公众放心，我们有信心我们所做的改变将减少此类事件再次发生的可能性。”

　　洪水的一个朋友建立了一个giveallittle页面来帮助他们支付与特雷弗的护理相关的持续费用。

　　这个故事最初刊登在《新西兰先驱报》上。