2017年，伦敦西部23层的格伦费尔大厦(Grenfell Tower)仅用了20分钟就发生了火灾，仅几个小时就造成72人死亡。

　　但公众调查花了七年多的时间才确定起火原因，而刑事调查确定是否有人应该为此负责，将需要更长的时间。

　　周三，该调查的主席、退休法官马丁?摩尔?比克爵士(Sir Martin Moore-Bick)发布了最终报告，对建筑商、制造商、政府官员和地方当局进行了严厉评估，称他们都在生命损失中发挥了作用。

　　“一个简单的事实是，发生的死亡都是可以避免的，”摩尔-比克在新闻发布会上说。并非所有参与格伦费尔事件的人“对最终的灾难负有同等程度的责任”。但正如我们的报告所示，所有人都以这样或那样的方式促成了这一趋势。在大多数情况下，是因为无能，但在某些情况下，是因为不诚实和贪婪。”

　　格伦费尔大厦是位于肯辛顿和切尔西皇家自治市(RBKC)的社会住房综合体的一部分，该自治市是英国最富有的地区之一。2017年6月14日午夜刚过，火灾发生在四楼公寓的冰箱后面。当冰箱的大火被控制住时，火焰已经在几分钟内从窗户蔓延到塔楼上，燃烧的是大楼易燃的外部覆层，这种覆层通常用于改善隔热、天气防护和外观。

　　格伦费尔火灾时间轴:这场造成72人死亡的灾难是如何演变的，接下来发生了什么

　　这场大火造成72人死亡，其中71人当晚死亡，另一名女子在几个月后因伤死亡，这是英国几十年来最严重的灾难之一。

　　伦敦警察厅一直在对19家公司和58名个人进行刑事调查。周三，警方表示，调查至少还需要一年才能完成。“这将导致最有力的证据被提交给皇家检察署，这样他们就可以做出指控决定，”副助理专员斯图尔特·坎迪说。

　　调查结果也引发了对英国其他数千座建筑使用的包层的质疑。仅4600多座高层住宅楼被确认有类似的不安全覆层。上周，伦敦东部一栋公寓楼在建筑工人更换外墙时起火，100人被迫撤离。伦敦消防队表示，覆层将成为火灾原因调查的一部分。

　　格伦费尔的公开调查花了数年时间调查火灾的各个方面，穆尔-比克将调查分为两个部分。第一个小组考虑了火灾当晚紧急服务部门的反应。摩尔-比克在2019年发表的调查结果中发现，消防员等了太长时间才撤离大楼，缺乏适当的培训，并敦促居民“待在原地”，即使火焰吞没了大楼的四面。

　　周三发布的第二份报告关注的重点更为广泛，它审视了制造包层的公司所扮演的角色。它还调查了管理该建筑的RBKC官员和监督消防安全法规的中央政府当局的行为。实际上，摩尔-比克在每一个案例中都发现了重大问题。

　　报告称，这场火灾是政府和建筑行业“几十年来未能”仔细研究将可燃材料掺入高层住宅外墙的危险，并根据现有信息采取行动的结果。

　　调查指责包层制造商“系统性地不诚实”。报告称:“他们采取了蓄意和持续的策略来操纵测试过程，歪曲测试数据，误导市场。”制造商成功的部分原因是政府认证机构未能确保他们的证书是准确的，并以测试证据为基础。

　　至于地方议会，摩尔-比克说，在火灾发生前的几年里，这栋大楼的租户和RBKC之间的关系“越来越多地以不信任、厌恶、个人对抗和愤怒为特征”。

　　报告称，租户认为市政委员会冷漠无情、恃强凌弱，而市政委员会则认为一些住户是好战的麻烦制造者。然而，摩尔-比克最终表示，维持适当关系的责任在于委员会，该委员会“忽视了这样一个事实，即居民是依靠委员会来获得安全、体面的家，以及一个家应该提供的隐私和尊严的人。”

　　调查提出了50多项建议，主要针对建筑业、消防队和政府监管机构。

　　总理凯尔·斯塔默(Keir Starmer)向遇难者家属道歉，并发誓要落实这些建议。他向下议院表示:“我想代表整个国家非常明确地说，在这场悲剧发生之前、期间和之后，你们都非常失望。”“这必须是一个变革的时刻。我们将采取必要措施加快这一进程。”

　　火灾遇难者的亲属对调查结果表示欢迎，但许多人表示担心，没有人被追究刑事责任。

　　“我们绝不能忽视的是，格伦费尔是我们社会待人方式的直接结果。然而，该报告的建议几乎没有赋予社区权力或赋予社区权力，而是将火灾归咎于行政失误，”一个名为Justice4Grenfell的倡导组织表示。警方“现在有责任彻底检查证据，尽管存在一个令人不安的问题，即他们为什么没有更早采取行动，因为他们从火灾当天就可以获得法医证据。”