英国广播公司
一名在医院结束自己生命的妇女的儿子说，他向一名护士提供了“明确的证据”，证明他的母亲在去世前几个小时正计划自杀。
克里斯托弗·麦克雷没收了证据，把它交给了护士，并恳求他搜查他妈妈的卧室，看看是否有更多潜在的危险。
但调查没有进行，前精神病学家萨拉·麦克雷博士于2020年3月在皇家爱丁堡精神病医院(REH)的房间里自杀。
洛锡安NHS已经向麦克雷的家人道歉，并在麦克雷医生去世后改进了识别患者风险的程序。
警告:本文内容有限包含令人痛苦的内容
在麦克雷医生结束自己生命的前一年，她房间的门被评估为自杀未遂的“高风险”。
但它仍然没有被替换，一个500万英镑的项目升级REH所有的单人卧室门还没有开始——尽管这项工作被描述为2022年的“紧急”工作。
克里斯托弗·麦克雷
30岁的克里斯托弗是他母亲的主要照顾者，他的母亲几十年来一直患有精神疾病。
他说:“我的家人在黑暗中等待了四年多，直到那天到底发生了什么。
“我所知道的是，我把这个东西交给了一个人，毫无疑问，她计划用这个东西来结束自己的生命。我相信他会保护我妈妈，做正确的事，照顾好她——但他没有。
“我带我妈妈去了那里，因为我认为那将是她得救的地方，她去世的那天，她比她进去的那天更不舒服。”
洛锡安NHS已经向家属道歉，并支持对麦克雷医生死亡的投诉。该组织对该事件的内部审查得出结论，该案件的处理方式“对伤害程度有直接影响”。
导致麦克雷医生在皇家爱丁堡医院死亡的情况目前正在致命事故调查(FAI)中考虑。
然而，BBC苏格兰频道透露:
麦克雷医生死亡当晚，病房工作人员的安全简报直到事故发生四周后才完成。病房工作人员不知道麦克雷医生之前也曾有过类似的自杀企图。一名护士承认，没有更认真地对待克里斯托弗的警告和证据，没有搜查麦克雷医生的房间，是“判断失误”
麦克雷医生患有精神分裂情感障碍，去世前在医院住了六个星期。
这位55岁的老人被要求前往皇家爱丁堡医院，因为她的精神健康问题可以追溯到20世纪90年代，已经变得非常严重。
克里斯托弗有时会一天两次去医院看望他的妈妈，他有一个仪式，他会让妈妈答应第二天去看他。
他说:“她觉得自己无法再抗争了，她告诉我她正在考虑结束自己的生命。”
“26年来，她总是说:‘别担心，我明天还会在这里，我会熬过今晚的。’”
“这是她第一次说不，我不能保证明天见你——这是我听过的最难过的话。”
克里斯托弗·麦克雷
克里斯托弗说，他的母亲向他展示了她打算自杀的证据。
他把这个拿给护士Rado Rzeznicki, Christopher说她答应搜查她的房间。
“对我来说，如果不做点什么，我就会失去她，”他说。
“这从来没有发生过。如果他当时清理了我妈妈的房间，寻找类似的东西，我妈妈今天很可能还活着，因为后来发现，她的房间里有一个明显的类似的东西。”
本月早些时候，在爱丁堡治安法庭(Edinburgh Sheriff Court)向FAI提交的证据中，雷兹尼基表示，他把证据带进了一间员工办公室，放在桌子上，并把他被告知的情况告诉了同事。
然而，他告诉调查，他不记得谁在场。
克里斯托弗·麦克雷
根据NHS洛锡安对该事件的严重不良事件审查(SAER)，当Rzeznicki先生传递这个信息时，没有一个值班护士记得自己在房间里，除了最资深的护士，她也不记得还有谁在场。
SAER于2020年完成，没有发现任何细节表明克里斯托弗对他母亲自杀意图的证据和担忧被记录在任何NHS系统中，也没有在麦克雷医生去世时口头传递给夜班工作人员。
热兹尼基告诉联邦调查委员会，没有更认真地对待克里斯托弗的警告是他的“判断失误”，“回想起来，我应该进行调查”。
调查还得知，自从麦克雷医生去世后，洛锡安NHS已经改善了医院的病人安全流程。
NHS洛锡安的SAER审查还发现，麦克雷医生之前试图用类似的方法结束她的生命——其中一次是在她死亡的同一家医院——“在病例记录中不容易找到”，负责照顾她的医务小组“不知道”。
审查还显示，麦克雷医生去世当晚，为在病房工作的护士准备的安全简报并没有像预期的那样完成。
根据SAER的说法，这份简报是在麦克雷医生去世四周后填写的，“没有提供明确的理由”。简报中记录了上一班护士认为同事们应该注意的安全问题。
SAER发现，工作人员和麦克雷医生在她死亡当天的其他临床记录是由两名护士回顾性填写的。
克里斯托弗·麦克雷
对皇家爱丁堡医院预防自残措施的担忧可以追溯到2015年健康与安全执行局向该医院发出的改进通知。
2017年NHS洛锡安的一份报告称，包括麦克雷医生的病房在内的医院新开放部分的设计“没有考虑到此类设施所需的防结扎规范”，这是可以接受的。
对麦克雷医生死亡的调查显示，2019年2月，高级护士对她的房间进行了风险评估，称这些门是“高风险”的，因为存在捆绑点。
SAER建议对REH急症病房所有单人卧室的门进行检查。
NHS洛锡安的文件显示，一项价值500万英镑的医院门更换计划于2022年首次提出，并被认为是“紧急的，因为现有的门有病人自杀的风险”。
这项工作仍被列为优先事项。
洛锡安NHS此前告诉BBC苏格兰，由于预算限制，升级皇家爱丁堡医院大门的项目仍在进行中。
洛锡安NHS的医疗主任特蕾西·吉利斯博士说:“对正在进行的法律程序发表评论是不合适的，但我们向克里斯托弗和他的家人致以诚挚的哀悼。”
如果你受到了这个故事中的问题的影响，可以通过BBC行动热线获得帮助和支持。