一名坐在轮椅上的女子在墨尔本一所着火的房子里呼救，急救人员花了两个多小时才找到她。

　　消防队员依靠打印的地图，一开始走错了地址。

　　当他们最终找到她的时候，薇薇安·罗杰已经死了。

　　维多利亚州的一名验尸官发现，维多利亚州消防救援部门对火灾的延迟反应“完全可以避免”，如果救援人员早点赶到，她可能会幸免于难。

　　罗杰独自一人住在米尔公园的梅伯里大道上，在中风和脑损伤后无法独立行动。

　　她依靠轮椅，上下床都需要帮助。

　　这位54岁的老人得到了国家残疾保险计划和墨尔本城市使命的支持，其中包括完整护理和家庭护理的帮助。

　　2019年1月17日凌晨2点40分左右，一名服务协调员接到了一名女子的求救电话，她说“我的毯子着火了”，但在获取更多信息之前，电话被挂断了。

　　在猜出是哪位客户打来电话后，协调员试着回拨，并拨打了三零，要求消防员前往圣奥尔本斯的一处房产。

　　消防队员前往圣奥尔本斯，但没有发现火灾。

　　凌晨3点22分，一名主管通过查阅记录，发现是罗杰打来的电话后，再次致电三零。

　　但消防员们把街道号码弄混了，用墨尔本的印刷街道目录Melways找到了罗杰所在街道上的房子，他们走错了地方。

　　当时的流程是向消防站发送一份A4打印的消防电话，上面有地址和梅尔韦的参考资料。

　　罗杰家门外的监控录像显示，凌晨3点34分，一名消防员沿着梅伯里大道(Maybury Drive)走过她家，然后回到卡车旁。

　　没有明显的火警标志，消防员正在离开，并将该电话归类为“恶意虚假警报”。

　　到凌晨5点，火焰和烟雾从罗杰的房子里滚滚而出，邻居们第三次打电话要求消防人员到场，并抓起一根花园软管试图自己灭火。

　　工作人员于早上5点07分赶到现场，扑灭了大火，罗杰被发现死在卧室里。

　　内部调查发现，消防员在第二次报警时没有采取足够措施找到罗杰的财产。

　　“总而言之，大都会消防队对第二次报警的反应明显不足，”本周发表的一份验尸报告称。

　　验尸官保罗·劳里说，未能找到正确的地址是“错过了拯救罗杰女士的机会”，如果他们早点找到她，她的生存机会会“提高”。

　　他发现延误是“重大的”，“显然是可以避免的”，并质疑消防队对Melways地图而不是GPS地图应用程序的依赖。

　　他写道:“同样令人担忧的是，对梅尔韦地图的依赖可能导致无法识别正确的房产。”

　　劳里说，所有的消防车都应该配备现代化的导航设备，但他指出，维多利亚消防局已经采取措施，在其车队中实施这项技术。

　　验尸官建议FRV实施政策、程序和培训，以确保消防员能够更好地识别呼叫的位置，并与FRV的通信中心确认这些步骤。

　　他还建议NDIS培训服务协调员和供应商为客户提供消防安全措施，包括将烟雾报警器连接到个人报警设备。