由于维多利亚州医院在一年内发生的错误，创纪录的245名患者死亡或遭受严重伤害。

　　三名患者在手术后死亡或遭受严重伤害，而四名患者在手术或其他侵入性手术后，手术海绵和敷料等异物留在体内。

　　在一个案例中，一名女子在从台阶上摔下来后腿部疼痛，被送进了医院，医生给她开了不合适的药，导致她的肺部出现了血块，不得不依靠生命维持系统。

　　上周在网上发布的《维多利亚州更安全护理报告》详细介绍了这些事件，该报告显示，在2022-23年期间，维多利亚州医院约有167名患者因失误而死亡。

　　它还记录了几例未成功的睾丸扭转，严重伤害了青少年和年轻男孩。这些男孩因急性腹痛被送到急诊室。

　　在另一个案例中，一名妇女因在医院服用抗精神病药物导致胃肠道并发症而死亡。

　　2022-23年，该州公立和私立医院记录了245起哨点事件，略高于前一年记录的240起事件。

　　哨点事件是由于系统和过程的缺陷而导致患者死亡或严重伤害的意外事件。这种严重伤害可能导致患者需要进行挽救生命的手术或医疗干预，缩短预期寿命或永久或长期丧失功能。

　　维多利亚安全护理首席执行官路易斯·麦金利说，哨兵事件对病人、他们的家人和医院工作人员来说都是悲剧。

　　“这些都是可怕的灾难性事件，”她说。“没有人去工作是为了伤害别人，但不幸的是，事情确实会出错。”

　　她说，在前几年急剧上升之后，哨点事件的稳定表明，大多数事件现在都被报告了。她说，这些数据还说明了卫生服务透明度和报告文化的改善。

　　“这不是指责，”她说。“这是关于理解为什么会发生一些事情，以及我们如何阻止它再次发生。”

　　澳大利亚医学协会维多利亚州主席吉尔·汤姆林森博士说，当医生处于压力之下时，哨兵事件更容易发生。

　　“医生不像护士那样有比例，”她说。“工作量可能非常大，不幸的是，临床工作人员承受的压力越大，对患者造成可避免伤害的可能性就越大。”

　　她强调了最近对19个月大的维多利亚幼儿Noah Souvatzis的死因进行的验尸调查，Noah Souvatzis于2021年12月30日死于脑膜炎。验尸官发现，在一名训练不足的初级主治医生第一次在人手不足的地区卫生服务机构值班时，他的检查不充分，导致这名幼儿出院。

　　在2022-23年记录的245起事件中，约有三分之一是由于未能识别或对病情恶化的患者做出反应。与临床过程或程序有关的问题占24%，而药物错误涉及9%的事件。

　　涉及儿童的哨兵事件数量略有下降，2022-23年有35起涉及儿童的事件，而前一年有38起。大约一半涉及儿童的事件与患者病情恶化有关。

　　影子内阁卫生部长Georgie Crozier表示，这些数字没有朝着正确的方向发展，“需要做的还有很多”。

　　她说:“如果这些数字上升而不是下降，我们不堪重负的医院急诊科和其他领域显然无法应对。”

　　维多利亚州卫生部长玛丽-安妮·托马斯说，每一次哨兵事件都是我们需要吸取教训的悲剧。

　　她说:“我们正在对卫生服务部门应对病人病情恶化的方式做出重大改变，因为我们知道，从历史上看，这是儿科哨点事件的一个重要因素，这是不可接受的。”

　　托马斯说，这些变化包括一条新的紧急求助热线，以确保病人和家属的担忧得到倾听，在所有医院推出标准化监控，以及一个新的24/7虚拟儿科咨询系统。

　　托马斯上周开通了这条求助热线，该热线于去年宣布，此前涉及儿童的哨兵事件几乎翻了一番。

　　8岁的阿姆里塔·兰卡(Amrita Lanka)在2022年因心肌炎(一种心肌炎症)抵达莫纳什儿童医院后去世，她的父母也提出了这一建议。

　　当阿姆里塔病情恶化时，她的父母求助于清洁工。她呼吸困难，胸痛，心率高，但医生忽视或误解了她严重不适的迹象。