调查人员透露，新加坡航空公司的一架空客A350-900在布里斯班机场起飞时，皮托管盖仍然安装在飞机上，原因是邻近停机坪上的一个警报加油机通知了地面人员。

　　这架飞机(9V-SHH)于2022年5月27日运营飞往新加坡的SQ256航班，经历了2小时的转机，并准备推迟。

　　赫斯顿MRO的两名飞机工程师当时正在执行维修和调度任务。其中一名工程师负责监督SQ256的工作，另一名工程师是新聘的，同时也协助另一架飞机的返航。

　　在布里斯班，所有四个皮托管探针都按照公司程序安装了盖子。监督工程师进入驾驶舱，在技术日志中记录了这个盖子安装，并在发动机控制装置上放置了一个警告牌。

　　澳大利亚运输安全局(Australian Transport Safety Bureau)说，大约一小时后，当飞机的副驾驶进行飞行前巡视时，他可能看到了皮托管盖已经按要求到位。

　　在处理完另一架飞机后，监督工程师回到SQ256与同事和机组人员讨论燃油数据，然后重新进入驾驶舱，取下标牌并清除皮操盖配件的日志记录。

　　根据调查，这是在“没有目视或口头确认”皮托管盖已被拆除的情况下进行的。

　　随后，这名主管和这名同事在靠近A350机头的地面上讨论了如何处理另一架飞机。然后，该同事继续与SQ256进行推回耳机的工作。

　　但就在这个时候，调查报告说，在相邻海湾工作的飞机加油人员注意到SQ256似乎已经准备好推回，但它的皮托管盖仍然安装。

　　加油员立即指着那架A350，告诉主管盖还在。

　　SQ256的机组人员向空中交通管制中心请求推迟，并打开了飞机的信标，大约在同一时间，主管回到飞机上提醒同事。空中桥正在从A350飞机上撤下，当时机组人员被告知要待命，因为皮托管盖正在被拆除。

　　由于SQ256准备返航，工程师们姗姗来迟地拆除了A350的皮托管盖

　　调查强调了2018年7月在布里斯班发生的类似事件，当时一架马来西亚航空公司的A330-300飞机起飞时皮托管盖仍在原位，该飞机也由赫斯顿MRO(当时称为AMSA)参加。

　　作为调查的结果，赫斯顿MRO实施了程序，以提高皮托管使用的一致性，并更好地控制周转期间使用的工具和设备。

　　具有讽刺意味的是，这些措施包括在每次安装皮托管盖时引入驾驶舱标语牌。

　　调查人员对SQ256事件进行了调查，发现尽管之前发生过A330事件，但赫斯顿MRO“尚未实施一种可接受的方法”来解释推迟前的工具和设备。

　　调查还提请注意可能存在的疲劳风险，指出赫斯顿MRO没有跟踪具有双重角色的人员的工作时间。报告指出，监督工程师还曾担任布里斯班区域经理，随着飞机在大流行后从仓库撤出，以及航空公司返航次数增加，这些职位的需求在2022年变得更加苛刻。

　　赫斯顿MRO不再要求布里斯班区域经理承担双重责任，并开始跟踪员工的工作时间进行疲劳管理。

　　新加坡航空公司为赫斯顿MRO提供了带有更长的拖带的皮托管盖，使它们更显眼。该航空公司还强调了对驾驶舱机组人员进行飞行前检查的重要性，此前调查发现，在事故发生前后进行的“大多数”飞行前检查——包括SQ256的检查——都被“截断”了。

　　调查人员把这归功于加油员的反应，他引起了人们对皮托管盖存在的注意。

　　调查称:“这提醒人们，所有线路人员都有安全责任，如果他们看到或觉得有什么不对的地方，应该及时说出来。”